วันนี้จะคุยเรื่องวัคซีนสำหรับสมุทรสาคร แต่ก่อนจะเข้าเรื่องวัคซีน ผมต้องรู้ตัวว่ากำลังจะนำเสนอเรื่องที่ไม่เหมือนแผนงานของประเทศเสียทีเดียว ผมคิดถึงภาษิตคนปักษ์ใต้ที่ว่า “ช้างแล่นอย่ายุดหาง” ก่อนจะเข้าเรื่องวัคซีนสำหรับสมุทรสาคร พวกเราลองฟังเรื่องเล่าส่วนตัว เผื่อจะเอาไปเป็นแง่คิดเวลาทำงานขัดแย้งกับผู้ใหญ่
เมื่อผมอายุราวสัก 15-16 ปี โรงเรียนมัธยมส่งเป็นตัวแทนนักเรียนไปตอบปัญหาออกทีวีท้องถิ่น มีเพื่อนสนิทคนนึงคอยตอบปัญหาทางภาษาและสังคม ส่วนผมตอบปัญหาวิทยาศาสตร์และคณิตศาสตร์ เพื่อนได้คำถามว่า คำว่า “ช้างแล่นอย่ายุดหาง” ตรงกับคำพูดในภาษาไทยมาตรฐานว่าอะไร ผมคิดในใจว่าหวานเลย และเพื่อนก็ตอบถูกต้องว่า “น้ำเชี่ยวอย่าขวางเรือ” เวลาผ่านไปกว่าครึ่งศตวรรษ ผมคิดว่าคำตอบนี้ไม่ถูกเสียทีเดียว น้ำเชี่ยวเป็นแรงมีกฎมีเกณฑ์ เรือล่มก็ยังพอเอาตัวรอดได้ แต่ช้างนี่สิ ไม่เพียงแต่ดึงหางแล้วรั้งไม่อยู่ ช้างที่ถูกดึงหางปรกติคงจะโมโหแล้วหันกลับมาไล่ทำร้ายเรา ซึ่งจะหลบหนีช้างได้ยากกว่าเอาตัวรอดในน้ำเชี่ยว (ในฐานะของคนพอว่ายน้ำเป็น) คนปักษ์ใต้ดูจะเข้าใจดีเป็นพิเศษว่าขัดนายแล้วจะเกิดอะไร
สี่สิบปีผ่านไปเพื่อนคนนี้ก็เป็นจาตุรงคบาทช้างทางการเมืองมาอย่างต่อเนื่อง พญาคชสารในทางการเมืองทุกเชือกต้องอาศัยเพื่อนคนนี้ช่วยดูแลความเรียบร้อย ชีวิตของเขาอยู่ทำประโยชน์ได้ถูกที่ดียิ่ง ส่วนผมเป็นคนขึ้เล่น ชอบกระตุกหางช้างบ่อยๆ บางครั้งถึงกับต้องหลบไปอยู่ในดงหญ้าแพรก แต่ก็ดีอย่างได้เรียนรู้ว่าหญ้าแพรกมองช้างอย่างไร วันนี้ผมจะแหย่ช้างเรื่องวัคซีนก็ต้องระวังว่าต้องหลบให้ทัน หวังว่าช้างคงยังอารมณ์ดี เพราะใกล้วันวาเลนไทน์ ไม่เหมือนช้างลูกหลานพลายพันธกอซึ่งเป็นช้างทรงของพระมหาอุปราชาที่ทำยุทธหัตถีกับพระนเรศวร วันนี้พญาคชสารลูกหลานพลายพันธกอเกิดอาการตกมันคุ้มคลั่งยึดพะเนียดแห่งอำนาจ นำกองทัพและประเทศถอยเข้าคลอง หญ้าแพรกอีกฟากนึงของเทือกเขาตะนาวศรีคงลำบากหน่อย
กลับมาเรื่องจริงดีกว่า รัฐบาลกำลังจะใช้วันวาเลนไทน์ให้วัคซีนเป็นของขวัญแก่ทีมงานการแพทย์และสาธารณสุข แล้วต่อไปก็จะให้ผู้สูงอายุชาวบ้านหวังว่าถ้าเราได้ฉีดวัคซีนกันมากพออีกสักพักนึงโควิดคงจะสงบ ผมเห็นว่าการเลือกฉีดวัคซีนให้เหล่าคุณหมอกับคุณตาคุณยายและคนไข้หลายโรคก่อน น่าจะมีผลต่อการระบาดของโควิดน้อยมาก เราคงต้องอยู่ในภาวะผลุบๆ โผล่ๆ กันอย่างนี้อีกเป็นเป็นปี ด้วยตรรกะทางเลือกที่รัฐบาลวางไว้
รัฐบาลมุ่งเป้าที่จะป้องกันกลุ่มเป้าหมายสามกลุ่มให้ปลอดภัยป่วยหนักจากโควิดและตายจากโควิดน้อย เพราะวัคซีนได้รับการพิสูจน์แล้วว่าลดอัตราทั้งสองได้ แต่มีพวกนักวิชากลุ่มเล็กๆ คอยยุดหางช้างสองสามกลุ่ม นอกจากผมแล้วก็มี คุณหมอนักวิจัยเมธีอาวุโสด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข และ นักนักวิจัยจากสำนักระบาดวิทยากระทรวงสาธารณสุขอีกสองสามคนที่เก่งเรื่อง modeling เราทั้งสามกลุ่มทำงานเป็นอิสระจากกันแต่ได้ข้อสรุปตรงกันว่า การให้วัคซีนกับคนหนุ่มสาวที่เป็นผู้แพร่โรคจะทำให้แพร่โรคได้น้อยลง เมื่อเชื้อในสังคมไทยมีน้อยลง สุดท้ายแล้ว ทั้งคุณหมอ ผู้เฒ่า และ ผู้ป่วยเรื้อรังจะมีโอกาสป่วยน้อยลง จนทำให้อัตราป่วยหนักและตายน้อยกว่าการให้วัคซีนกับคนทั้งสามกลุ่มนี้โดยตรง ยิ่งกลุ่มแพร่เชื้อแพร่ได้เก่งเท่าไหร่ ผลของการให้วัคซีนในกลุ่มแพร่เชื้อยิ่งสามารถการลดการป่วยการตายได้ชัดเจนมากขึ้นเท่านั้น ข้อสมมติของพวกเราที่คิดตรงกัน คือ วัคซีนสามารถระงับการแพร่เชื้อได้อย่างน้อย 50%
เอาผลเรื่องนี้ไปนำเสนอให้ผู้ใหญ่ทีดูแลนโยบายวัคซีนต่างกรรมต่างวาระสักสองสามรอบแล้ว ก็ได้ข้อสรุปว่า มีหลักฐานว่าวัคซีนป้องกันการป่วยหนักและการตายสำหรับผู้ถูกฉีดได้ แต่ไม่มีหลักฐานว่าวัคซีนป้องกันการแพร่เชื้อได้ องค์การอนามัยโลกเองและประเทศอย่างสหรัฐอเมริกาและยุโรปเองก็ทำอย่างเดียวกัน คือ ให้คนสามกลุ่มนั้นเพื่อรักษาชีวิตไว้ก่อน เราก็คงต้องทำอย่างนั้น และเราก็ประกาศไปแล้วด้วย จะเปลี่ยนได้อย่างไร
แหม จะเถียงยังไงดีล่ะครับ เอาเป็นว่าเถียงเอาความมันโดยไม่หวังให้ท่านเปลี่ยนการตัดสินใจก็แล้วกัน
โควิดเป็นโรคติดต่อทางเดินหายใจ ผลการทดลองพบว่าฉีดวัคซีนไปแล้วคนป่วยน้อยลงก็น่าจะเป็นเพราะว่าวัคซีนมีกลไกไปสกัดการเจริญเติบโตของเชื้อ เมื่อเชื้อน้อยทำให้ร่างกายไม่โดนถล่มมาก ไม่กลายเป็นสนามรบผู้ติดเชื้อก็เลยไม่ค่อยป่วยและไม่ค่อยตาย อยู่ไปได้สักพัก เชื้อน้อยๆ ที่อยู่ในร่างกายก็จะลดจำนวนลงเร็วกว่าการติดเชื้อในคนที่ไม่ได้วัคซีน วัคซีนจึงน่าจะทำให้การแพร่เชื้อลดลง วัคซีนไม่น่าจะเหมือนถั่งเฉ้า บัวหิมะ และเห็ดหลินจือที่ออกฤทธิ์โดยกลไกลึกลับ เข้าใจยาก
อันที่จริงข้อมูลว่าเชื้อลดลงในคนที่ฉีดวัคซีนหรือไม่นั้น น่าจะพอหาได้จากกลุ่มที่ทดลองวัคซีนในต่างประเทศ แต่ข้อมูลทำนองนี้คงมีไม่มากนัก เพราะเขาไม่ได้ตั้งวัตถุประสงค์ของการวิจัยไว้แต่แรกว่าฉีดวัคซีนแล้วจะลดการแพร่เชื้อได้หรือเปล่า ถ้าต้องการรู้แน่ เราต้องทดลองฤทธิ์ของวัคซีนทางด้านนี้กันเองในประเทศไทย ซึ่งผมจะกล่าวเรื่องนี้โดยพิสดารหน่อยในตอนท้าย
เอาเถอะครับ ไหนๆ เราก็เตรียมการกันมานาน คุณหมอคุณพยาบาล คนชรา และ คนป่วยเรื้อรังก็กำลังรออยู่ จะฉีดก็ฉีดไปเถิดครับ ขอแสดงความยินดีด้วย แต่ผมขออรรถกถาวิวาทะ (วาทะที่เห็นไม่เหมือนกัน) ต่อไปอีกสักสองสามเรื่อง
เรื่องแรก เป็นนัยทางระบาดวิทยาและเศรษฐกิจสังคมถ้าเชื่อว่าวัคซีนไม่ลดการแพร่เชื้อ อ่านย่อหน้าต่อไปนี้ช้าๆ นะครับ
ถ้าวัคซีนไม่มีผลลดการแพร่เชื้อ เราฉีดวัคซีนสามกลุ่มคนที่ไม่ค่อยมีบทบาทในการแพร่เชื้อก็ถูกต้องแล้ว ไม่ต้องสนใจไปฉีดวัคซีนให้กลุ่มแรงงานมากนัก เพราะฉีดหรือไม่ฉีดเขาก็แพร่เชื้อให้ประชาชนทั่วไปเท่าเดิม แรงงานส่วนใหญ่อายุน้อยไม่มีปัญหาสุขภาพ ถึงไม่ฉีดวัคซีนเขาก็อาจจะเพียงป่วยเล็กน้อย ใครที่คิดจะควบคุมโควิดสมุทรสาครด้วยวัคซีนน่าจะเลิกคิดได้เลย
ประการที่สอง ถ้าวัคซีนไม่ลดการแพร่เชื้อ ปริมาณเชื้อที่อยู่ในชุมชนในประเทศก็คงไม่ลดลง ต้องรอจนกว่าฉีดได้ครบทุกคนซึ่งคงอีกหลายปี ถึงฉีดได้ครบทุกคน โดยที่ประสิทธิผลของวัคซีนอยู่ที่ 60% ก็จะยังมีคนป่วยหนักและตายอยู่ 40% หรือเกือบครึ่งหนึ่งของเดิมความเชื่อแบบนี้ถือว่าวัคซีนไม่สามารถช่วยคนที่ไม่ฉีด หรือภาษาเศรษฐศาสตร์จะบอกว่า กรณีนี้ การฉีดวัคซีนไม่มีผลกระทบภายนอก (externality effect) เลย
เราจะเปิดประเทศได้ไหมครับ ถ้าเชื้อยังว่อนอยู่ในบริบทของสังคมไทย นักท่องเที่ยวต่างชาติและของเราเองก็จะรับเชื้อเหล่านี้ป่วยต่อไปอีก ป่วยมากเข้าก็ตายมากขึ้น เลยไม่เป็นอันทำมาหากินกัน ต้องกลับมาปิดประเทศเหมือนเดิม ทำไงได้ล่ะครับ
ที่พูดให้มันสุดขั้วมาถึงตรงนี้ก็เพื่อให้เข้าใจว่า ถ้าวัคซีนไม่สามารถระงับการแพร่เชื้อ อะไรจะเกิดขึ้นกับการฟื้นตัวทางเศรษฐกิจ พวกเราคงไม่คิดหรอกครับว่าวัคซีนแย่ขนาดนั้น แต่เราไม่รู้ว่ามันระงับการแพร่เชื้อได้มากน้อยเพียงไร
เราจะวางแผนผิดเพราะความไม่รู้ ไม่ใช่เพราะความโง่ เราไม่รู้ว่าวัคซีนป้องกันการแพร่เชื้อได้ไหม ถ้าป้องกันได้เราควรฉีดกลุ่มที่มีศักยภาพในการแพร่เชื้อเป็นอันดับต้นๆ ถ้าป้องกันการแพร่เชื้อไม่ได้ก็เตรียมแผนปิดประเทศผลุบๆ โผล่ๆ ต่อไป
ความไม่รู้ทำให้เราเลือกตามความเชื่อ ถ้าเราสร้างความรู้ได้เราก็จะได้ไม่ต้องตัดสินใจแบบ “ไปตายเอาดาบหน้า” ซึ่งอาจจะตายจริงๆ
ณ เวลานี้ สมุทรสาคร เป็นพื้นที่ซึ่งเราสามารถจะสร้างความรู้หาคำตอบว่าวัคซีนป้องกันการแพร่เชื้อได้หรือไม่ แต่เราต้องทำวิจัยเอง ไม่ต้องรอให้องค์การอนามัยโลกหรือบริษัทยามาสั่งหรือให้สปอนเซอร์ เพราะนี่คือปัญหา และโอกาสของเราที่ไม่เคยมีมาก่อน
เรามีปัญหาเรื่องการขึ้นทะเบียนวัคซีนจากจีนยี่ห้อหนึ่ง เพราะไม่มีผลการทดลองในประเทศของเขา เขาขึ้นทะเบียนในประเทศเขาไม่ได้ก็เลยทำให้เราขึ้นทะเบียนวัคซีนนี้ในประเทศเราไม่ได้ เราก็เลยทำท่าว่าจะไม่ได้ใช้วัคซีนนั้น (ตอนหลังไม่รู้เราแก้ไขเรื่องกฎหมายของเราเองหรือหาทางเลี่ยงบาลีได้หรือเปล่า) แต่เพื่อนบ้านเราทั้งอินเดียและอินโดนีเซีย เขาทำการศึกษาทดลองฉีดวัคซีนในประชาชนของเขาเอง และเริ่มใช้วัคซีนได้ไปแล้วตั้งหลายสัปดาห์แล้ว วิทยาศาสตร์การแพทย์ด้านการทดลองวัคซีนภาคสนามของเราความจริงไม่แพ้สองประเทศนี้หรอกครับ เมื่อสามสิบปีที่แล้ว ครูระบาดวิทยาอเมริกันเคยมาวางรากฐานวิธีทดลองวัคซีนไข้สมองอักเสบที่กำแพงเพชร ซึ่งผลการทดลองยืนยันว่าการฉีดวัคซีนลดการเจ็บป่วยได้ชัดเจน ในช่วงเวลาที่ผ่านมายีสิบปี นักวิจัยของเราทั้งของกระทรวงสาธารณสุขและมหาวิทยาลัยแนวหน้าของไทยก็ทดลองวัคซีนเอดส์ และไข้เลือดออกจนได้ข้อมูลสมบูรณ์ แต่โชคไม่เข้าข้าง วัคซีนทั้งสองตัวไม่ได้ผล เราเลยไม่ได้ใช้
ผมกำลังเสนอว่าเราควรใช้พื้นที่สมุทรสาครทดลองวัคซีนที่เราซื้อมา แทนที่จะหลับหูหลับตาฉีดและเถียงกันว่าควรฉีดหรือไม่ควรฉีดแรงงาน หรือจะเก็บวัคซีนไว้ฉีดคนอีกสามกลุ่มที่จังหวัดอื่นๆ
ทั้งสองฝ่ายที่เถียงกันก็ไม่มีข้อมูลหลักฐานทั้งคู่ อย่ากระนั้นเลย เราก็ทำวิจัยให้ได้ข้อสรุปดีกว่า ที่ผ่านมาประเทศไทยเราไม่สบโอกาสในการทดลองวัคซีนด้วยเหตุที่เรายังผลิตวัคซีนจนถึงจุดที่จะทดลอง phase III คือในประชากรจำนวนมากไม่ได้ นอกจากไม่มีวัคซีนแล้ว เราก็ยังควบคุมโควิดซะดิบดีจนเป็นศูนย์ไปหลายเดือน พื้นที่ที่ไม่มีการระบาดของโรคจะทดลองวัคซีนได้ยังไง ขืนทดลองไปกลุ่มที่ได้วัคซีนและไม่ได้วัคซีนก็จะไม่ป่วยทั้งสองฝ่าย หรือ ป่วยต่างกันน้อยจนไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ เสียเวลาเปล่า
แต่ตอนนี้เรากำลังจะมีวัคซีนแล้ว และมีประชากรแรงงานที่มีการระบาดอย่างรุนแรงที่สมุทรสาครด้วย เราควรใช้โอกาสนี้ทำการวิจัยให้ได้คำตอบที่เราต้องการซะเลย ไม่ต้องรอต่างชาติ ฝรั่งเขาสนใจที่จะลดการป่วยเป็นหลัก เพราะโรงพยาบาลทั้งอเมริกาและยุโรปเต็มไปด้วยผู้ป่วยโควิดจนระบบสาธารณสุขจะล่มแล้ว แต่เราไม่ได้มีผู้ป่วยมากอย่างเขา เราจะต้องหาคำตอบว่าวัคซีนตัดวงจรการแพร่โรคได้หรือไม่ เพื่อเอาคำตอบมาเปิดประเทศ พลิกฟื้นเศรษฐกิจของเรา
พูดถึงเรื่องการวิจัยทดลอง มันก็มีรายละเอียดมากกว่าการลุยไปฉีดวัคซีนอยู่มากเหมือนกัน ขอเล่าสั้นๆ พอหอมปากหอมคอ ประการแรก เราต้องมีกลุ่มควบคุม(ที่คงจะต้องให้วัคซีนหลอก หรือ placebo) จำนวนเท่าๆ กับกลุ่มที่ได้วัคซีนจริง เราต้องเตรียมวัคซีนหลอกจะต้องดูเหมือนวัคซีนจริง นอกจากสีและความขุ่นเหมือนกันแล้วฉีดแล้วต้องปวดแขนเหมือนๆ กันด้วย (สมัยทดลองวัคซีนไข้สมองอักเสบเราใช้ท็อกซอยด์ป้องกันบาดทะยักเป็นวัคซีนหลอก) อาสาสมัครจะโดนสุ่มโดยคอมพิวเตอร์ให้ครึ่งนึงได้รับวัคซีนจริง อีกครึ่งได้รับวัคซีนหลอก โดยทั้งคนที่ฉีดและคนถูกฉีดจะไม่รู้ว่าเป็นของจริงหรือหลอก ทุกๆ ระยะเวลาหนึ่ง เช่น ทุกหนึ่งหรือสองสัปดาห์ อาสาสมัครทั้งสองฝ่ายอาจจะต้องตรวจน้ำลายหรือแยงจมูกเพื่อดูว่ามีเชื้อโดยไม่มีอาการหรือไม่ รวมทั้งอาจจะต้องตรวจคนรอบข้างด้วย เพราะคนรอบข้างอาจจะเป็นทั้งคนแพร่เชื้อและคนรับเชื้อ (การทดลองในต่างประเทศไม่ได้ทำตรงนี้ เขาตรวจเฉพาะคนที่มีอาการ) เราต้องทำอย่างนี้เป็นประจำทั้งสองกลุ่มไปสักหลายเดือน ภายในหกเดือนก็น่าจะได้คำตอบ
ที่คุยมานี่เพื่อให้พวกเราที่ไม่ใช่นักระบาดวิทยาได้พอเข้าใจว่าหลักการทดลองโดยคร่าวๆ เป็นอย่างไร รายละเอียดต้องอาศัยทีมนักวิจัยมาช่วยกันเขียนโครงการ ผ่านกรรมการจริยธรรมวิจัยยุ่งยากอีกเยอะ แต่สำหรับท่านที่เคยทำวิจัยทดลองวัคซีนเอดส์และไข้เลือดออกอยู่แล้วจะทำได้สบายมาก
ใครที่ใกล้ชิดกับ รมว การอุดมศึกษา วิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรมวานช่วยส่งบทความของผมไปให้ท่านด้วย เราต้องแบ่งวัคซีนไว้สำหรับการวิจัยให้เพียงพอไม่ปล่อยให้เอาไปฉีดหาเสียงจนหมด เพราะอันนี้เป็นเรื่องการวิจัยซึ่งเมืองไทยทำได้ในช่วงนี้และควรทำอย่างยิ่ง ไทยเราจะได้คำตอบให้แก่โลกด้วยว่าการฉีดวัคซีนช่วยตัดวงจรแพร่กระจายได้ดีเพียงไร ถ้าได้ดีจริง ทั้งโลกก็อาจจะมีความหวังว่าวัคซีนคือคำตอบในการปิดล้อมการระบาดของโควิด ระดมฉีดกลุ่มแพร่เชื้อจนเชื้อแพร่ไม่ได้ เราก็จะปลอดภัยกันทั้งโลก
ป.ล. ถ้าผมโดนช้างเล่นงาน ท่านผู้อ่านก็ช่วยผมหน่อยนะครับ
ที่มา: Facebook Viroj NaRanong (วิโรจน์ ณ ระนอง)
